佑安医院黄晓婕主任针对艾滋病治疗新进展等相关问题的问答

vg120

摘自 2013-10-21 09:41

1. 您好，黄晓婕博士，是否能够请您介绍 一下最近的2013年FDA批准上市的药物， 是否可以介绍一下这种药物的情况？

答：DHHS 网站上公布的美国食品和药品 监督管理局FDA 认证的30多种抗病毒药 物，包括合剂。 2013年8月12日美国FDA 批准了Tivicay(dolutegravir)，一个新的整 合酶抑制剂治疗HIV-1感染。

2.前一段时间有新闻报导说，法国研究人员 宣布14名艾滋病患者被"功能性治愈"。据 报告，这14名居住在法国的患者在感染了 艾滋病病毒10周之后接受“抗逆转录病毒药 物疗程”治疗。这些患者在停止接受“抗逆转 录病毒”治疗后的4年中，血液里被艾滋病 病毒感染的细胞数量明显减少。尽管他们 体内的艾滋病病毒并没有被完全消灭，但 数量已经很少，人体免疫系统在脱离抗病 毒治疗后已经可以抑制被病毒感染细胞的 扩散。

我的问题是：

a.该新闻是否是真实的？ b..如何定义功能性治愈？ c..如果急性期治疗病毒载量降低到检测不 到的水平并维持一年以上的水平，且CD4提 升到在一千以上这样的水平后，是否可以 认为也做到了功能性治愈呢？功能性治愈 后是否在若干时间后还可能存在病毒的反 弹从而需要进一步进行抗病毒治疗呢？

答：新闻应该是真实的。“功能性治愈”是指 感染者即便在不接受抗病毒治疗时，体内 的病毒也被完全抑制，机体免疫功能正 常。极早期治疗对抑制艾滋病病毒在体内 的潜藏很有帮助，并有助于保护人体免疫 力，在患者停止治疗后也能继续控制病毒 扩散。

以往，这些抗逆转录病毒的药物虽然能对 艾滋病病毒起到控制作用，但并不能将病 毒完全清除，一般情况下，一旦患者停止 用药，病毒会再度反弹，但是参加此次临 床试验的14名患者在停药后平均7年半的时 间内，病毒没有反弹。科学家们对这一发 现十分兴奋，认为这一最新的医学研究成 果将为日后找到能控制艾滋病毒感染的人 体新机能带来希望。

3.目前权威艾滋病的治疗方法我们知道是抗 病毒治疗法。除此之外，目前全球在研究 的其他主要疗法还包括：1、干细胞移植疗 法；2、基因疗法；3、清除病毒库疗法。 我的问题是：

a.您对这些疗法的看法是怎么样的？这些研 究距离最终的治愈还有多远的路程要走？

b.关于抗癌药物Vorinostat，激活病毒库中 的潜在病毒的临床实验现在进行到了哪一 步？现阶段的实验结果如何？

c.关于利用锌指核糖核酸酶技术敲除人体的 CCR5受体的实验目前处于什么阶段？现阶 段的实验结果如何？基因疗法是否会成为 通往治愈或功能性治愈的重要一步？

答： 基因疗法是指通过分子生物学的方 法，将基因导入患者体内并让其表达，以 治疗某些疾病的方法。基因疗法是一种非 常新的医疗技术，并不成熟，而且修改了 人类本身的基因组，所以在得到大规模应 用之前仍需研究和检验。

近日，科学家对造血干细胞进行基因改 造，旨在治疗艾滋病。艾滋病病毒可以攻 击T细胞，而T细胞是由造血干细胞分化而 来。所以如果让造血干细胞含有抵抗艾滋 病病毒的基因，就可以让新生成的T细胞免 受艾滋病病毒的感染。为了做到这一点， 科学家向造血干细胞中插入了3个基因。

第一个被插入的基因编码一种RNA酶，它 可以阻止细胞表面受体CCR5的合成。艾滋 病病毒就是通过CCR5进入细胞的。有些人 天生就不具有CCR5基因，他们对艾滋病有 天然的免疫力。2008年，德国医生将不具 CCR5基因的骨髓移植给一位同时患有艾滋 病和白血病的病人，治愈了他的两种疾 病。

不过艾滋病病毒会产生变异，可以通过其 它的方法进入细胞。这样的话，仅仅干扰 CCR5是不够的。科学家另外转入了两个基 因。这两个基因的产物都是RNA，它们可 以抑制病毒组装自己基因组的一个蛋白质 tat，并通过这种方式阻止病毒繁殖。

在体外完成对干细胞的基因改造以后，科 学家将它们移植回病人的体内。在4名受试 患者中，有3位的造血干细胞在一年半至两 年内，长期地表达新基因的产物。同时， 也没有出现明显的，由载体病毒引起的副 作用。

为了保证安全，研究人员在给病人移植骨 髓时，仅仅混入了一小部分基因改造过的 细胞。不过，好消息是，随着血液中病毒 含量的增加，基因改造的细胞在选择的作 用下也会随之增多。

这项研究的规模很小，只包含了四名患 者。不过却表明通过修改造血干细胞的基 因组，可以让它不断地分化出具有新基因 的细胞，让这些新基因长时间稳定地发挥 作用。参与研究的科学家Rossi说，他们下 一步的目标是进一步增加具有新基因的细 胞在病人身体中的数量。这项研究的应用 性虽然不大，却是从理论上证明了基因和 干细胞疗法治疗艾滋病的可行性

首先，科学界并不能证明以前那些接受类 似治疗的病人真的被治愈了。因为艾滋病 病毒可以以极小量、极隐蔽的方式在人体 内潜伏许多年，连目前最精确的检测办法 都很难察觉。所以在现阶段来说，证明这 些病人被治愈（即体内真的没有病毒 了），是不可能的。其次，什么样的人才 会接受造血干细胞的移植呢？这是一项风 险很大的手术，因为机体排异等危险因 素，死亡率很高。只有那些别无所选择的 白血患者才会接受这种手术。这也是为什 么这次研究中所用的四个被试，毫无例外 的都是淋巴瘤和艾滋病的双重患者。

如果一个人仅仅患有艾滋病，这人大可以 选择虽然有副作用却危险远低于干细胞移 植的鸡尾酒抗病毒药疗法，这种疗法虽然 不能根除病毒，却也可以将病人的生命延 长到十年、二十年以上，那这个病人有什 么比较冒这么大的风险去接受干细胞移植 呢？最后，干细胞移植非常昂贵，比鸡尾 酒疗法贵多了。这项研究的意义在于它用 一种全新的手段，证明用改造干细胞的方 法，可以安全地向我们体内引入接受改造 后的基因，这对于医学，是一个新颖的治 疗角度，在干细胞研究蒸蒸日上的今天， 这样的研究成果对今后在干细胞和基因治 疗方面取得重大突破，有不可忽略的意 义。

艾滋病致病逆转录病毒通常通过一种称为 CCR5的T细胞表面受体感染T细胞，清除这 种受体可使T细胞高度抵抗HIV感染。2006 年，柏林的一位HIV患者在接受骨髓移植治 疗白血病后不久失去了所有的感染迹象。 提供骨髓移植的供体具有一种CCR5基因变 异，使得CCR5受体低表达。用基于ZFN的 治疗破坏T细胞中的CCR5基因或许能够重 现这一戏剧性的效应。利用ZFNs破坏T细胞 中CCR5基因，并将修饰T细胞注入患者体 内的基因治疗当前正在开展临床试验。 Barbas和他的研究小组证实利用他们更为 简单的ZFN传递方法可以获得同样的效应。 他们将ZFN蛋白直接添加到细胞皿中的T细 胞上，发现在数小时内相当一部分的ZFN治 疗细胞显示出CCR5基因活性急剧减少。在 数次应用ZFNs后，借助一种特殊的冷却方 法来提高蛋白质穿过细胞膜的能力，科学 家们能够以接近基因治疗方法的效率失活 CCR5基因。
4.目前中国包括一线药物和二线药物，两线 免费的抗病毒治疗的药物种类主要包括： AZT，D4T，TDF，3TC，NVP，EFV和克力 芝（keletra）以及提供给儿童使用的 ABC。有一种说法说，中国虽然目前的药物 种类较少，但是耐药的药物种类相对也 少，但国外虽然药物种类比较多，但是耐 药的普遍性和种类更多，而且多重耐药所 导致的问题更严重，您是如何看待这类问 题的呢？就您个人观点，如果在中国增加 新的药物种类的话，什么药物是最优先考 虑应该马上进入到抗病毒治疗免费药物清 单当中的呢？ 答：首位，整合酶抑制剂，艾生特（也称 拉替拉韦，3000美元/年），可应用于耐药 病人。其次，核苷类逆转录酶抑制剂： ABC（阿巴卡韦）；非核苷类逆转录酶抑制 剂：利匹韦林；蛋白酶抑制剂：DRV（达芦 那韦）

5. 关于未进行抗病毒治疗患者的外科手术 的相关问题①CD4在500以上并且病载 5000以下的患者在外科手术时，是否需要 进行抗病毒治疗呢？②同样情况下，国外 的感染者的外科手术的时需要有什么规 范？

答：一旦发生职业暴露，无论病毒载量高 低，一般都建议三联抗病毒药物预防。很 多外科手术时急诊手术所以没有条件吃 药。如果是择期手术的病人可以建议服 药。目前的外科手术采取普遍防护的原 则，国外也是一样的。

6. 有些感染者认为，过早的服药在药物缺 乏的情况下可能会过早的耐药，所以太早 服药只能使在药物匮乏的情况下寿命相应 缩短，您是怎么理解这个问题的？您认为 发现即治疗的好处是什么？在药物匮乏的 情况下如果倡导“发现即治疗”的话是否有可 行性？

答：绝大多数耐药是依从性不好或药物吸 收不良造成的。发现即治疗的好处毋容置 疑，可以将寿命延长到预期寿命，AIDS 杂 志上已经发表，但对于晚期治疗的病人免 疫功能无法恢复到正常水平可能会受到部 分影响。只要病毒学得到完全抑制，真的 不必太担心发生耐药。

7. 您好，黄晓婕博士，在中国当前仍然有 很多的感染者不敢进行抗病毒治疗，这里 除了因为自我歧视和怕身份暴露等原因 外，更重要的是因为他们担心药物的副作 用，担心即便不会在短时间耐药，但也会 由于长时间服药可能导致内脏受损而死 亡。您是如何看待这个问题的？是否有相 关数据来做支持呢？

答：这个问题要客观的看待，一方面病毒 可以由于长期不服药，对各脏器有影响， 这个可比副作用的影响大得多。另一方 面，抗病毒药物确实存在副作用，但绝大 多数副作用都是较轻的，可以控制的。此 外，CD4 越高时服药，药物副作用越小。 当然男性CD4 高于400或女性高于250时， 一般不建议初选抗病毒治疗时选NVP（奈 韦拉平） 。

8. 我想问一下，中国与西方发达国家之间 在艾滋病治疗、药物研发等方面在医学界 和临床方面是否有更深层的教流和合作， 如何能够促进合作？

答：当然可以有更深层次的交流与合作， 比如共同进行临床试验，以验证新药在不 同人种，不同地区的差异性。比较两国或 地区艾滋病病人进展有何不同。搭建合作 平台，互派专家访问及培养高级医学人 才。

9. 在中国目前的条件制约下，艾滋病感染 者无法通过洗精术来生育，在无法改变现 状的情况下，目前中国的医生通常建议可 以在抗病毒治疗半年到一年后，病毒载量 降低到检测不到的水平时可以考虑生育， 您觉得这样的生育方法是否非常安全有 效？

答：可以说抗病毒药物预防是目前来说比 较容易接受的。因为HPTN052试验已经证 实单阳家庭治疗的高效预防作用。但绝对 不是100%预防的。而洗净术相对更加保险 些，但是我国由于伦理的问题还没有获 批，尽管技术层面已经没有什么问题。建 议有条件的患者，可以到泰国做洗净术。

10. 黄主任您是否了解中医对于免疫力的辅 助提升的功效，在感染者没有进行抗病毒 治疗的情况下，是否可以通过中药的调理 从而延缓抗病毒治疗的时间？

答：因人而异，如果不属于快速进展型的 感染者，我个人觉得还可以。而且我的一 些感染者朋友一直在用中药调理，免疫功 能维持的也不错。但从抑制抗病毒方面， 没有看到明显的作用。


12. 您认为在坚持抗病毒治疗且药物充裕的 情况下，艾滋病感染者的寿命是否可以做 到与普通健康人的寿命基本一致？同时， 是否可以做到相对比较高的生命质量呢？

答：数学模型显示一致，已经发表在 AIDS 杂志上，AIDS 是艾滋病专业领域最 好的杂志，我个人非常同意。今后如果感 染者都用上一天一粒的药物，或三个月一 针的长效抗病毒药物，生命质量别提有多 高了。现在一天三粒比10年前强多了。

13. 目前全球各种治疗艾滋病的临床试验非 常多，国外科研单位是否愿意接收非本国 人员参加试验呢，我们感染者可以到国外 参加试验吗？

答：目前有一些国际多中心的临床试验， 中国作为一个中心可以参加。而且国外研 究机构希望得到亚洲人的试验数据。我们 的感染者如果到国外参加试验成本太高了 吧。

14. 目前中国开始推广CD4在500以下就可 以免费用药，患者经过1-3年的抗病毒治疗 后身体状况恢复都很好，现在有患者提出 如果CD4超过600以上，CD4:CD8比值超过 1以上，病载量低于50以下，身体状况良 好，没有其他疾病的情况下是否可以停止 用药，每年随检，及时观察，如果病载量 有上升的情况再开始用药，以减轻国家日 益庞大的药费负担和抗病毒药物的毒副作 用对患者的伤害，这样是否可行？

答：非常肯定的回答是不可以，除非是极 早期治疗，感染半个月之内储藏库还没有 完全形成，可以尝试停药，其实感染一旦 建立，停药必然会导致绝大多数患者体内 的病毒反弹，这仅仅是我个人的看法。可 是能有几个人是感染一到两周之内就吃上 药的呢。先不要考虑为国家节约医疗负担 的事，因为如果停药后，99%的病人病毒 载量都会反弹，这样耐药就容易产生了， 反而国家会花费更多的费用。长期的副作 用对于获益来说微不足道。

15. 目前中国艾滋病患者通过正规抗病毒治 疗后但是每年依然有1万多人的病死情况， 那请问一下国外是否有研究，如果未治疗 的情况下的病死率有多高，在1年内经过抗 病毒治疗的病死率有多高，在1-3年内经过 抗病毒治疗的病死率有多高，在5-10年内 经过抗病毒治疗的病死率有多高，在10年 以上经过抗病毒治疗病死率有多高。经过 治疗的患者平时要注意哪些 ？全球是否能 在2015年达到0病死率？

答：目前30%的病人发现即是晚期的病 人，甚至CD4 为0 个的病人，他们常常合 并多种甚至4-5种机会性感染，这时即使用 上抗病毒药物死亡率还是很高的。所以， 不能从此判断抗病毒药物无效。我国HIV感 染者确诊时CD4计数平均为201/μl，接受 治疗时CD4为194/μl，接受治疗者中有 30%的人CD4≤50/μl；而美国HIV感染者只 要CD4≤500/μl即开始接受治疗。抗病毒治 疗的病人，病人的基线CD4 决定了免疫功 能的恢复情况，和病毒学抑制情况还有病 死率。国外的研究表明，对于CD4+T淋巴 细胞＜100个/mm3的艾滋病患者在接受抗 病毒治疗1年和4年后的死亡率分别是 11.6%和16.7%，而＞100个/mm3的死亡 率分别是5.2%和9.5%。

我国进行的迄今全球第一个由发展中国家 完成的对数万名艾滋病病人的国家抗病毒 队列研究，获得了重要发现。在几乎没有 抗病毒治疗的2002年，总体死亡率为39.2/100人-年（包括治疗和未治疗人群）， 2009年下降至14.2/100人年，接受HAART 者死亡率为5.7/100人年。相关论文2011 年5月19日在线发表于《柳叶刀感染性疾 病》（Lancet Infect Dis）杂志。

遗憾的讲，全球不可能在2015年达到0病 死率及0新发感染率。这个目标有点高了， 努力吧，目标必须定高点。

16. 目前国外科研机构是否有针对同性感染 者的肠道病毒是否有研究，目前抗病毒药 物是达不到肠道的，那么通过什么方法可 以治疗呢？

答：肠道是个超大的病毒储藏库，病毒的 避风港湾，70%的病毒都藏在这里睡觉。 也是目前不能根除的原因。目前，有研究 者致力于病毒储藏库的“释放”，也就是将 HAART治疗和某些干扰因子（如T细胞活化 剂、组蛋白修饰酶抑制剂、DNA甲基化抑 制剂）同时使用，目的在于通过干扰因子 使储藏库中病毒表达，再通过免疫系统和 药物发挥抗病毒作用，并阻断病毒的进一 步扩散，达到逐渐缩小病毒储藏库的目 的。要想实现这一目标，需要尽早应用抗 逆转录病毒药物，这一措施可以减小病毒 储存库的范围，并减轻对免疫系统的损 伤，特别是感染早期对肠道的损伤。通过T 细胞活化剂等与抗病毒药物一起使用可以 在减少潜伏病毒的同时阻断病毒扩散。在 今后治疗性疫苗领域的研究中，除了考虑 宿主抗逆转录病毒的免疫机制外，由于HIV 具有整合入宿主基因组，并且可以成功的 潜伏在细胞内不被清除等特性，因此研发 治疗性疫苗时也需要将潜伏的病毒考虑进 去，使HIV感染者在长期不用药物治疗的情 况下保持内环境的稳定，达到功能性治愈 疾病的效果。

17. 您好，黄晓婕博士，目前有医生提出在 急性期给予患者提供加强版的抗病毒治 疗，就是用五种药物一起联合治疗，快速 降低病载量，一年后再转换到三种药物治 疗，您认为意义大吗？

答：Mega 疗法，有报道认为可以减少病毒 储藏库的形成，也有部分专家认为三种药 物就足够了。可以进一步临床试验验证。

18. 目前中国北京的佑安医院正在开展治疗 与预防性的疫苗，该疫苗采用复制型天坛 株痘苗病毒载体，选取中国流行的HIV-1 CFR07毒株的gag、pol、env、nef基因。 您是否有了解吗，你有什么建议？特别是 中国的科研人员也在开展治疗与预防性的 研究，您对科研人员有什么好的建议？ 答：邵一鸣教授的预防性疫苗在佑安做临 床试验。应用的人群是咱们的同志人群， 结果还没有完全出来。北京同志人群的亚 型以HIV-1 CFR07 AE为主，国外同时人群 甚至90%都是B 亚型。所以研制我国自主 知识产权的疫苗非常有必要。我觉得疫苗 很难100%的预防，在应用疫苗期间如果毫 无顾忌的发生不安全性行为，一样可能感 染HIV。治疗性疫苗对于根治艾滋病可能会 有帮助，但目前还是要依赖抗病毒药物， 因为疫苗的研究任重道远啊。

kenfeng

真实好帖子，大家都应该普及防艾的知识，顶你！

happycry

谢谢非常好的治疗回答。。。。感恩

吃番茄的羊

说的太专业，不是很明白。我只想知道，坚持服用药物能活多久，20年？虽然理论说和正常人一样，但我不相信，总觉得20年就是极限了，

GAYLAN

问得太好，回答也太专业了

xila00000

了解到一些专业知识，这只是一种病，病人应该得到关爱

singo-2004

这些报道应该向大众媒体推广  但都是些负面新闻为人所知  哀

weiqu123

正常艾滋病感染后5年到8年发病，那么延长20年，这个数字，仍然让人心酸。。。

vg120

2007年的时候已经在美国用一种酶链研究出治疗的方法了，只是仍然在研究。未来10年应该有望研究出新的方法。服用药物之后最长可以延长寿命和正常人一样。通常早期用药有助于更好的维持CD4的高值，保证免疫正常运行。

vg120

能活出质量，其实20年可以做很多事情的。或许未来5年就可以攻克，毕竟全世界的有能力国家都在研究这个课题，已经三十年了。